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診断書等文書発行手続きについて

各種診断書・証明書等の申し込み方法が、令和3年12月1日から変わります。

外来受付にてお申し込み

外来受付にて、診断書等作成申込書に必要事項をご記入いただき、提出してください。

 

受付場所

診療棟 外来受付

受付時間

月曜日~金曜日 9001730
 
祝祭日は除きます。

 

患者様ご本人以外の方が、申込・受取をご希望される場合は、委任状が必要となります。

 ただし、患者様が未成年でご両親が申し込みされる場合は、身分証の確認のみとさせていただきます。

お申込みに必要なもの

①診察券
②指定の書類(提出先より指定されている場合)

患者様ご本人以外の場合
③委任状
④申し込みされる方の身分証明書(免許証、保険証など)

※委任状はこちらからダウンロードできます。
 こちらから→委任状

⑤診断書等作成申込書
 外来窓口にご用意しています。
 また、こちらからダウンロードできます。
 こちらから→診断書等作成申込書

書類等発行にあたり診察の有無について

書類作成にあたり、医師の判断により診察が必要な場合があります。
その際は、診察のご予約をしていただきます。予めご了承ください。

お支払い

〇お支払い
 ・診断書等作成申込書とともに、外来受付にてお支払いください。

〇申し込み後のキャンセル、内容の追加・変更はお受付できません。また、返金もできませんので、予めご了承ください。

文書料一覧
文書名料金
意見書
1,100円
指示書
1,100円
証明書
1,100円
病児・病後児保育事業利用申請書
1,100円
健診結果報告書
1,100円
要介護証明書
1,100円
介護・看護状況申告書
1,100円
引き継ぎシート
1,100円
診断書
2,200円
身体障がい者診断書意見書
2,200円
補装具費支給意見書
2,200円
義肢・装具にかかる医師の意見書
2,200円
受診状況等証明書
2,200円
在宅介護助成金交付申請書
2,200円
裁判所提出用書類
2,200円
健康診断書
2,200円
死亡診断書
2,200円
自賠責診断書
2,200円
診断書(徳島県公安委員会提出用)
3,300円
労災 障害の状態に関する診断書
4,000円
特別児童扶養手当認定診断書
5,500円
障害児福祉手当認定診断書
5,500円
特別障害者手当認定診断書
5,500円
診断書(精神通院医療用)
5,500円
診断書(後遺障害証明書)
5,500円
各種年金診断書
5,500円
小児慢性特定疾患医療意見書
5,500円
慢性特定疾患医療意見書
5,500円
自立支援医療(育成医療)意見書
5,500円
入院証明書(生命保険)
5,500円
通院証明書(生命保険)
5,500円
産科医療制度診断書
5,500円
児童扶養手当障害認定診断書
5,500円

書類のお渡し

〇書類作成に要する期間
 ・診断書等が出来上がるまでに2~3週間程度いただいておりますが、休診日および担当医師の出張
  などにより遅れる場合がございますので、ご了承ください。
 ・上記の観点から、提出期限に余裕をもってお申し込みください。

〇外来受付でのお渡し方法
 ・申込書控え、診察券または本人確認ができる公的身分証明書を必ずご持参ください。

〇郵送でのお渡し方法
 ・申込時に文書料金と併せて、郵送料金をお支払いいただき、書類完成後に郵送させていただきます。




問い合わせ先
医事給付課(外来受付) 0885-38-7257
受付時間        月曜日~金曜日 9:00~17:30 
 
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